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Lavoratore dipendente privato con contratto a tempo determinato
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Femmina
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Indirizzo di Residenza / Sede Legale
Via/Piazza/Corso e numero civico
Città
Provincia
CAP / Codice postale
👤 Sezione 1: Dati Biometrici, Professione, Stile di Vita e Stato di Salute
Professione Svolta
(Obbligatorio)
NESSUNA PROFESSIONE
AGENTE DI COMMERCIO
AGRICOLTORE CON IMPIEGO DI MACCHINE AGRICOLE
ALBERGATORE
APICOLTORE
ARTIFICIERE MILITARE
ARTIGIANO
AUTOTRASPORTATORE
CALCIATORE
CARPENTIERE
CASALINGA
CHIMICO
COLLAUDATORE AUTO/MOTO
COMMERCIANTE
CUSTODE
DIRIGENTE
DOMESTICO/A
ELETTRICISTA A CONTATTO CON ALTA TENSIONE
ELETTRICISTA SENZA CONTATTO CON ALTA TENSIONE
FANTINO
FARMACISTA
FONDITORE
FORNAIO/A
FOTOGRAFO/A
FUOCHISTA NAVALE
GEOLOGO/A
GIARDINIERE
GIORNALISTA
GUARDIA CARCERARIA
GUARDIA GIURATA
GUARDIA NOTTURNA
IDRAULICO
IMPIEGATO/A
INDOSSATORE/TRICE
INGEGNERE MINERARIO
INSEGNANTE
LACCATORE
LATTONIERE
LIBERO PROFESSIONISTA
LITOGRAFO
MACCHINISTA FERROV.
MAGISTRATO
MARINAIO MARINA MERCANTILE
MEDICO DENTISTA
MECCANICO
MINATORE
OPERAIO/A
OREFICE
OTTICO
PARRUCCHIERE/A
PERITO CHIMICO
PESCATORE
PILOTA-CIVILE
PILOTA-MILITARE
PORTUALE/GRUISTA
PUGILE
SACERDOTE
SARTO/A
TESSILE/TINTORE
TIPOGRAFO
TORNITORE
VERNICIATORE
VIGILE DEL FUOCO
ZOOTECNICO
ESTETISTA
BARCAIOLO
BENZINAIO
BANCARIO
BARMAN
BIGLIETTAIO
COLTIVATORE DIRETTO
ODONTOTECNICO
VITICOLTORE
CARDIOLOGO
INFERMIERE/A
AMMINISTRATORE UNICO
DIRETTORE GENERALE
DIRETTORE CENTRALE
AMM.RE DELEGATO
RAPPRESENTANTE
AUTISTA
SPEDIZIONIERE
GIORNALAIO
STUDENTE
TECNICO LABORATORIO
TITOLARE D'AZIENDA
TECNICO TELEFONISTA
INGEGNERE
ASSICURATORE
OPERATORE COMM.LE
OPERAIO SPECIALIZZATO
BENESTANTE
MEDICO
RAGIONIERE/A
ARTIGIANO EDILE
OPERATORE TECNICO
ANALISTA SOFTWARE
INFORMATORE MEDICO SCIENT.
AGENTE PUBBLICITARIO
IMPRENDITORE
CONSULENTE
COMMERCIALISTA
MAGAZZINIERE
DIPENDENTE
AGENTE ASSICURAZIONI
PROGRAMMATORE
CAMERIERE/A
ARCHITETTO
PENSIONATO/A
SUORA
PETTINATRICE
CUOCO/A
PERITO INDUSTRIALE
MACELLAIO
AVVOCATO
BARISTA
AGENTE TECNICO USSL
ALLEVATORE DI ANIMALI PERICOLOSI
PASTICCERE
TECNICO IMP. PETROL.
BIOLOGO/A
COMMESSO/A
AMMINISTRATORE
RICAMATORE
TECNICO CENTRO SALUTE
MAGLIERISTA
FALEGNAME
MEDICO VETERINARIO
AUTODEMOLITORE
PELLICCIAIO
DIRETTORE D'AZIENDA
RADIOLOGO
PIZZAIOLO
MURATORE CON ACCESSO AD IMPALCATURE
MURATORE SENZA ACCESSO AD IMPALCATURE
INDUSTRIALE
COADIUVANTE AMM.VO
COLLABORATORE ASS.VO
VETTORE
PROCACCIATORE AFFARI
AGENTE UTET MEDICA
PROFESSORE
DISOCCUPATO
AUSILIARIO/A
INCISORE
COADIUVANTE COMM.LE
CONTABILE
PROCURATORE LEGALE
DISEGNATORE
PUERICULTRICE
ESERCENTE
FABBRO
MEDICO CHIRURGO
VETERINARIO
LAV. AUTONOMO
AGENTE DI CAMBIO
MEDICO PEDIATRA
PROCURATORE
IMBIANCHINO
DIRETTORE COMM.LE
DIPENDENTE STATALE
FUNZIONARIO
PERITO AGRARIO
ASCENSORISTA
OSTETRICA
UNIVERSITARIO/A
LOGOPEDISTA
EDUCATRICE
OCULISTA
RISTORATORE
OROLOGIAIO
DOCENTE
STAGIONATORE SALUMI
BALLERINO/A
GIOIELLIERE
AGENTE IMMOBILIARE
CANTANTE
APPRENDISTA
PERITO GRAFICO
DIRETTORE FOTOGRAFIA
FISIOTERAPISTA
MILITARE IN GENERE
ARREDATRICE
PANETTIERE
RESPONSABILE COMM.LE
VETRAIO
COAMMINISTRATRICE
GEMMOLOGO/A
FANGHISTA
TECNICO TELECOM
PRESIDE
ALLIEVO SOTT.LE
ASSISTENTE SOCIALE
ISP.RE MEDICO LAVORO
ORCHESTRALE
ASTROLOGO
MODELLISTA
PSICOLOGO/A
ALLEVATORE
GENERALE
RADIOTECNICO
CONDUCENTE DI TAXI
BRACCIANTE AGRICOLO
GUIDA TURISTICA
POSATORE
ASSISTENTE ANZIANI
RESTAURATORE CON ACCESSO AD IMPALCATURE O PONTEGGI
BROKERS ASS.NI
GIOCATORE BASKET
PANIFICATORE
INTERPRETE
NOTAIO
TAPPEZZIERE
ELETTRAUTO
MARMISTA
MUSICISTA
FERROVIERE
STILISTA
PUBBLICITARIO
PUBBLICHE RELAZIONI
REVISORE CONTABILE
AGENTE DI VIAGGIO
SOTTUFFICIALE
INTERMEDIARIO
CAPO STAZIONE
GUARDIA DEL CORPO
GOVERNANTE
MAESTRA D'ASILO
VICE DIRETTORE
DRIVER
SCENEGGIATORE
RELIGIOSO/A
COSTRUTTORE EDILE
PROF. UNIVERSITARIO
FOTOINCISORE
INTAGLIATORE
DESIGNER
MEDICO GINECOLOGO
ODONTOIATRA
INSERVIENTE OSP.LE
SUB-AGENTE
CONTITOLARE
CONCESSIONARIO AUTO
GRAFICO
ARTIERE IPPICO
AGRONOMO
FOTOLITOGRAFO
RESTAURATORE SENZA ACCESSO AD IMPALCATURE O PONTEGGI
OPERATORE TURISTICO
ISTITUTRICE
DECORATORE SENZA ACCESSO AD IMPALCATURE O PONTEGGI
REDATTORE
ALIMENTARISTA
VICEPRESIDENTE
PRESIDENTE
PROFESSORESSA
AGENTE FINANZIARIO
GOMMISTA
MEDICO PSICHIATRA
ISTRUTTORE GUIDA
OPERATORE
TECNICO INFORMATICO
CONSIGLIERE
SISTEMISTA
SALDATORE
DENTISTA
RICERCATORE
AREA MANAGER
VENDITORE
GINECOLOGO
ATTORE
DIRETTORE SCUOLA
MATEMATICO
FACCHINO
ISTRUTTORE DI SCI
AGENTE S.I.A.E.
AUTORIPARATORE
STANDISTA
REGISTA
METALMECCANICO
COIMBENTATORE
ELETTROTECNICO
STUCCATORE SENZA ACCESSO AD IMPALCATURE O PONTEGGI
REDDITUARIO
BARBIERE
IGIENISTA
ARMATORE
ORAFO
SCENOGRAFO
BIDELLO/A
RIFLESSOLOGO
MASSOFISIOTERAPISTA
ASSISTENTE DI VOLO
VIGILATRICE INFANZIA
ASSISTENTE
RESPONSABILE AMM.VO
POLIGRAFICO
BAMBINAIA
ALLEN.RE DI CALCIO
TERAPISTA RIABILIT.
PROM.RE FINANZIARIO
ABBATTITORE PIANTE
SINDACALISTA
QUADRO
DIRETTORE ORCHESTRA
PERITO ASS.VO
AGENTE DI BORSA
COADIUVANTE
IMPORTATORE
CARROZZIERE
VIGILE URBANO
FRIGORISTA
TAXISTA
MEDICO PRIMARIO
DIPLOMATICO
SALUMIERE
SERIGRAFO
TIT.AUTOSCUOLA
AUTONOLEGGIATORE
ARTISTA
SCRITTORE
BABY SITTER
FIORISTA
GUARDIAPARCO
SCULTORE
CONTROLLER
INVESTIGATORE
ATTREZZISTA
TRUCCATORE
PARAMEDICO
MAESTRO DI SCHERMA
SOCIO
PIAZZISTA
RESPONS.LE OPERATIVO
RESP.LE MARKETING
RESP.LE AREA
COMMESSO VIAGGIATORE
CONTROLLORE
MESSO NOTIFICATORE
FLORICULTORE
MANAGER
OPERATORE CULTURALE
FISICO
ISPETTORE DI POLIZIA
TRADUTTORE
DISC JOCKEY
MEDICO SCIENTIFICO
DIRETTORE DIDATTICO
TRANVIERE
SOMMOZZATORE
ISTRUTTORE EQUITAZIONE
METRONOTTE
DERMATOLOGO/A
VIVAISTA
AGENTE D.H.L.
AGROTECNICO
CAMERAMAN
GESTORE
PERITO MECCANICO
PEDAGOGISTA
ENOLOGO
ELIOGRAFO
DIRETTORE
COPYWRITER
CONDUCENTE AUTOBUS
OPERAT.SCOLASTICO/A
ISTRUTTORE DI NUOTO
IMPRESARIO
CASSIERE/A
TRIBUTARISTA
GUARDIA FORESTALE
MARESCIALLO
INTONACATORE
ISTRUTTORE TENNIS
CHIROPRATICO
ECONOMISTA
PROGETTISTA
ISOLANTISTA
MARINAIO/SKIPPER
PERITO ELETTRONICO
MOBILIERE
TIPOLITOGRAFO
DOPPIATRICE
PATROCINATORE LEGALE
SOCIOLOGO
RESP.AGENZIA SERVIZI
PRANOTERAPEUTA
PERITO TECNICO
FATTORINO
SEGRETARIA/O
OPERATORE ECOLOGICO
DEPUTATO
CORISTA
PROF.D'ORCHESTRA
GARAGISTA
CONSIGLIERE DELEGATO
DISCOGRAFICO
DIRETTORE TECNICO
SOCIO AMMINISTRATORE
PRODUTTORE ASS.NI
ISTRUTTORE NAUTICO
ATTRICE
AGENTE POLFER
PORTIERE
EDITORE
DOTT. IN LEGGE
COLLAB. FAMILIARE
AUTOGRUISTA
GUARDAROBIERE/A
MEDICO NEUROLOGO
COLLABORAT.SCOLAST.
TABACCAIO
INSTALLATORE PC
AUTORE
PROMOTORE
COMMISSARIO DI BORDO
PELLETTIERE
MEDICO LEGALE
COORDINATORE
GRUISTA
COMANDANTE DI NAVE
POSSIDENTE
ORLATRICE
MEMBRO DIRETTIVO
LAV. DIPENDENTE
AVICOLTORE
CADDY MASTER
ADDETTA MENSE
HOSTESS DI TERRA
CALZATURIERO
MINISTRO DI CULTO
ANALISTA
ADDETTA ALLE PULIZIE
ISPETTORE
CAPO DEPOSITO F.S.
CENTRALINISTA
COLLAUDATORE IMPIANTI ALTO VOLTAGGIO / MACCHINARI PESANTI
BIOPRANOTERAPEUTA
BANCONIERE
CAPO OFFICINA
ASSISTENTE DENTISTA
BIOARCHITETTO
SINDACO
ORTOPEDICO
COLLAB.PROFESS.SANITARIO
CONFEZIONISTA
POSTEGGIATORE
SOVRINTENDENTE
PROFESSIONISTA
CERAMISTA
ORTICOLTORE
RIPARATORE
ANALISTA PROGRAMMATORE
TECNICO SISTEMI DI SICUREZZA
MEDICO ORTOPEDICO
ESCAVATORISTA
ISTRUTTORE SUBACQUEO
SERRAMENTISTA
DIRETTORE SPORTIVO
DEMOLITORE
NATUROPATA
OPERATORE MECCANICO
OPERATORE TERAPEUTICO
AGENTE DI SPETTACOLO
QUESTORE
PSICOTERAPEUTA
TECNICO INDUSTRIA
MEDICO ANESTESISTA
TECNICO MANUTENTORE
MEDIATORE CREDITIZIO
PAVIMENTISTA
STAMPISTA
TECNICO FISIOPAT.RESPIRATORIA
BAGNINO
PERITO
INSTALLATORE IMP.ELETTRICI
MUSICOLOGO
ANTIQUARIO
ISTRUTTRICE AG. POLIZIA
INSTALLATORE IMPIANTI ALLARME
TECNICO AUDIO
DIETISTA
CINEOPERATORE
POSTINO
TERMOIDRAULICO
AGENTE DI POLIZIA REPARTI SPECIALI
AGENTE G.D.F. REPARTI SPECIALI
CARABINIERE
AGENTE DI POLIZIA IN PATTUGLIA
G.D.F. IN PATTUGLIA
PITTORE/IMBIANCHINO CON ACCESSO A IMPALCATURE
AGENTE DI POLIZIA IN UFFICIO
G.D.F IN UFFICIO
PITTORE/IMBIANCHINO SENZA ACCESSO A IMPALCATURE
GEOMETRA SENZA ACC. A CANTIERI
PIASTRELLISTA
OPERATORE PORTUALE
VETRINISTA
ISTRUTTORE DI FITNESS
ORTOTTICO
AMBASCIATORE REP. ITALIANA
NEGOZIANTE
IDRAULICO FONTANIERE
AUTOTRASPORTATORE MATERIALI INFIAMMABILI
TECNICO/PRODUTTORE MATERIALE PIROTECNICO
CARPENTIERE EDILE CON ACCESSO IMPALCATURE
COLLAUDATORE VEICOLI MARINI/ AEREI
GUIDA ALPINA
LAVORATORE SU PIATTAFORME OFFSHORE
AGRICOLTORE SENZA IMPIEGO DI MACCHINE AGRICOLE
GIORNALISTA CORRISPONDENTE ESTERO
DECORATORE CON ACCESSO AD IMPALCATURE O PONTEGGI
STUCCATORE CON ACCESSO AD IMPALCATURE O PONTEGGI
AGENTE G.D.F. (MANSIONI UFFICIO)
AGENTE P.S.
GEOMETRA DI CANTIERE
ARTISTA CIRCENSE
PALOMBARO
ANTENNISTA
CAVATORI CON USO DI ESPLOSIVO
IMPRESARIO EDILE
INGEGNERE COSTRUZIONI
PESCATORE BACINO MEDITERRANEO
CALZOLAIO
Attività Sportiva Praticata
(Obbligatorio)
NESSUNA ATTIVITA SPORTIVA
ALPINISMO 1
ALPINISMO 2
ARCO, TIRO CON L'ARCO
ARRAMPICATA SPORTIVA
ARTI MARZIALI 1
ARTI MARZIALI 2
ATLETICA LEGGERA
BADMINTON
BASEBALL
BASKET
BEACH TENNIS
BEACH VOLLEY
BIATHLON
BILIARDO
BOB
BOCCE
BODYBOARD
BODYBUILDING
BOWLING
BRIDGE
CACCIA ATT. VENATORIA
CALCIO
CALCIO A 5
CANOA
CANOA FLUVIALE
CANOTTAGGIO
CICLISMO 1
CICLISMO 2
CORSA A PIEDI
CORSA CAMPESTRE
CORSE IPPICHE
CRICKET
CROQUET
CURLING
DAMA
DANZA SPORTIVA
DELTAPLANO
EQUITAZIONE 1
EQUITAZIONE 2
FITNESS
FOOTBALL AMERICANO
FRECCETTE
FRISBEE
GINNASTICA ARTISTICA
GINNASTICA RITMICA
GOLF
HOCKEY SU GHIACCIO
HOCKEY SU PISTA
HOCKEY SU PRATO
JUMPING/REPELLING
LOTTA 1
LOTTA 2
MARATONA
MINIGOLF
MOUNTAIN BIKE
NUOTO
PALLACANESTRO
PALLAMANO
PALLANUOTO
PALLAVOLO
PARACADUTISMO
PARAPENDIO
PATTINAGGIO A ROTELLE
PATTINAGGIO ARTISTICO A ROTELLE
PATTINAGGIO ARTISTICO SU GHIACCIO
PATTINAGGIO CORSA
PATTINAGGIO SU GHIACCIO
PENTATHLON MODERNO
PESCA SPORTIVA
PESCA SUBACQUEA 1
PESCA SUBACQUEA 2
PING PONG
POLO
PUGILATO 1
PUGILATO 2
RAFTING
RUGBY
SALTO DAL TRAMPOLINO CON SCI O IDROSCI
SCACCHI
SCHERMA
SCI ALPINISMO 1
SCI ALPINISMO 2
SCI ALPINO 1
SCI ALPINO 2
SCI NAUTICO
SCI NORDICO
SNOWBOARD 1
SNOWBOARD 2
SOFTBALL
SOLLEVAMENTO PESI
SPELEOLOGIA
SPORT MOTORISTICI
SQUASH
IMMERSIONI SUBACQUEE 1
IMMERSIONI SUBACQUEE 2
SURF
TAMBURELLO
TENNIS
TENNIS TAVOLO
TIRO CON L'ARCO
TORRENTISMO
TRIATHLON
TUFFI
VELA 1
VELA 2
VOLANO
VOLLEY
VOLO
WINDSURF
WRESTLING
Altezza (cm)
(Obbligatorio)
Peso (kg)
(Obbligatorio)
Pressione Massima (mmHg)
(Obbligatorio)
Pressione Minima (mmHg)
(Obbligatorio)
Fumatore
(Obbligatorio)
Si
No
2) È dimagrito involontariamente negli ultimi 12 mesi?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3a) Infarto, angina pectoris, valvulopatie, ipertensione non controllata dalla terapia o altre malattie del cuore o del sistema circolatorio?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3b) Ictus, attacco ischemico transitorio (TIA), aneurismi, emorragie cerebrali o altre malattie dell'apparato cerebrovascolare?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3c) Diabete, ipercolesterolemia non trattata, alterazioni tiroidee non controllate o altre malattie del sistema endocrino-metabolico?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3d) Epatite, pancreatite, colite ulcerosa, morbo di Crohn, cirrosi epatica o altre malattie dell'apparato digerente?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3e) Artrite reumatoide, lupus eritematosa o altre malattie sistemiche o immunologiche?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3f) Anemie, emorragie o altre malattie del sangue?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3g) Sclerosi multipla, paralisi, epilessia, nevrosi o altre malattie neurologiche o del sistema nervoso?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3h) Ematuria, proteinuria, papillomi vescicali, prostatiti o altre malattie dell'apparato genitourinario?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3i) Bronchiti croniche ricorrenti, enfisema o altre malattie croniche dell'apparato respiratorio, polmonite virale, sindrome acuta respiratoria?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3j) Sieropositività all'HIV, AIDS o malattie HIV-correlate?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
3k) Malattie dell'apparato muscoloscheletrico?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
4) Diagnosi o trattamento attivo per patologie oncologiche negli ultimi 10 anni (5 se prima dei 21 anni)?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
5) Diagnosi, ricoveri, interventi, cure o esami per formazioni benigne, polipi o diverticoli intestinali, malattie linfonodali o ghiandolari?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
6) Attualmente in attesa di effettuare o di ricevere esiti relativi a esami diagnostici, visite specialistiche o ricovero?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
7) Indagini diagnostiche particolari negli ultimi 12 mesi con esito fuori dalla norma?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
8) Soffre di malattie per cui è necessaria una terapia medica continuativa per un periodo di oltre 21 giorni?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
9) Pratica attività sportive a rischio (alpinismo, speleologia, automobilismo, motociclismo, sport aerei, immersioni, ecc.)?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
10) Fa uso o ha mai fatto uso di sostanze stupefacenti?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
11) È portatore di invalidità/inabilità o ha mai presentato domanda per ottenerne il riconoscimento?
(Obbligatorio)
Si
No
Fornisci maggiori specifiche
(Obbligatorio)
Tipologia di Quotazione Richiesta
(Obbligatorio)
Temporanea Caso Morte
Long Term Care
Gravi Malattie
Data Decorrenza
(Obbligatorio)
Frazionamento Premio
(Obbligatorio)
Annuale
Semestrale
Quadrimestrale
Trimestrale
Bimestrale
Mensile
✏️ Sezione 2: Dati Generali e Parametri Polizza TCM
Capitale Assicurato (€)
(Obbligatorio)
Durata della Copertura (Anni)
(Obbligatorio)
Tipologia di Capitale
(Obbligatorio)
Costante
Decrescente
Eliminazione della Carenza
(Obbligatorio)
Sì
No
Persona Politicamente Esposta
(Obbligatorio)
Sì
No
Provenienza dei Fondi
Reddito da lavoro dipendente
Reddito da lavoro autonomo
Patrimonio personale
Altro
Garanzie Complementari
(Obbligatorio)
No
Si
Scelta delle Garanzie Complementari
(Obbligatorio)
Esonero Pagamento Premi
Invalidità Permanente
Raddoppio Caso Morte
Raddoppio Incidente Stradale
Decesso a seguito di Infortunio e Decesso a seguito di Infortunio stradale
Malattia Grave ed Esonero Pagamento Premi
Malattia Grave, Invalidità totale permanente ed Esonero Pagamento Premi
✏️ Sezione 3: Dati Generali e Parametri Polizza LTC
Rendita Assicurata (€)
(Obbligatorio)
✏️ Sezione 4: Dati Generali e Parametri Polizza Gravi Malattie
Capitale Assicurato (€)
(Obbligatorio)
✏️ Sezione 5: Comunicazioni relative alla pratica
Tipo Pratica
Comunicazioni e Note Aggiuntive
Spazio Riservato alle Comunicazioni Interne
Documentazione Allegata
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Stato Pratica
in verifica
dati verificati
richiesta modifiche
in quotazione
completata
richiesta emissione
emessa
